Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти (часть 2)

К внутрикостно-накостным методам остеосинтеза относится наиболее простой и доступный способ прямого остеосинтеза – костный шов. Ещё в 1725 году R.Rogers сообщил о применении серебрянной проволоки для закрепления отломков нижней челюсти. Такой способ скрепления отломков был известен ещё в Древнем Египте и Греции. Для закрепления отломков используется различный шовный материал: стальная, титановая, танталовая, нихромовая проволоки диаметром 0,6-1,0 мм, полиамидная, шелковая, кетгутовые нити (П.З.Аржанцев, 1961; А.А.Жилонов и соавт., 1986; M.Bottcher und and.,1988). В зависимости от локализации перелома применяются различные, рациональные варианты наложения шва. Петлеобразный шов, чаще всего, используется при поперечных переломах тела, ветви, угла и мыщелкового отростка нижней челюсти. Восьмёркообразный шов рекомендуется применять в области угла и основания мыщелкового отростка. Двойной, крестообразный швы применяют для наиболее прочного закрепления отломков через два парных отверстия в каждом отломке. При поперечных переломах тела нижней челюсти стабильной фиксации можно добиться с помощью трапециевидного костного шва. С целью уменьшения травматизации F.Skaloud (1955) предложил просверливать отверстия только в наружной - компактной пластинке отломков. При косых плоскостных переломах, в области угла и ветви нижней челюсти, можно применить краевой шов - через просверленные отверстия в наружной и внутренней компактных пластинках отломков, и закреплённых по нижнему или заднему краю челюсти. Предложение T.Gibson, J.Allan (1956) использовать для скрепления отломков нижней челюсти комбинацию костного шва с накостно расположенной спицей, послужило основой для разработки целого ряда модификаций. В.А.Малышев (1959) предложил три способа фиксации переломов нижней челюсти, основанных на закреплении скоб и спиц с помощью костных швов (рис. 30).

Рис. 30. Варианты остеосинтеза методом Малышева

• Способ 1 заключается в просверливании отверстий на отломках, производстве бороздки по нижнему краю нижней челюсти, в которую укладывают спицу, загнутую в виде скобы и фиксируют её петлеобразными швами.
• Способ 2 заключается в следующем: в отломках челюсти просверливают по отверстию, латеральнее их, отступя на 1 см, делают по два углубления и соединяют их бороздкой. Через отверстия пропускают проволочные петли снаружи внутрь, в них выводят отрезок спицы, а в бороздку и углубления на наружной компактной пластинке укладывают спицу изогнутую в виде скобы. Над ней закручивают концы проволочных петель и рану послойно ушивают.
• Способ 3 состоит в следующем: после обнажения и репозиции отломков просверливаются отверстия в наружной компактной пластинке и по нижнему краю нижней челюсти. В отверстия вводятся загнутые участки скоб и крепятся двумя проволочными швами. Рану послойно ушивают. Все описанные способы обладают высокой степенью закрепления отломков, хотя на наш взгляд излишне травматичны.

М.С.Назаровым (1966) описан метод стабильного закрепления переломов подбородочного отдела нижней челюсти (рис.31). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез мягких тканей подподбородочной области, скелетируется линия перелома, производится репозиция отломков, отступя от линии перелома на 1,5-2 см, с помощью дрели проводится спица Киршнера длиной 4-5 см до выхода её на наружной кортикальной пластинке другого отломка. На выступающие концы спицы накладывают и затягивают экстраоссальную петлю. Рану послойно ушивают.

Рис. 31. Схема остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти способом Назарова

При переломах тела нижней челюсти по нижнему её краю в каждый отломок вводят по спице под углом друг к другу, а на выступающие концы накладывают проволочную петлю.

В.А.Петренко (2002) упростил метод закрепления отломков подбородочного отдела нижней челюсти (рис.32). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез слизистой переходной складки нижней челюсти в проекции линии перелома, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Отступя от линии перелома на 2см. по обе стороны вводятся внутрикостные титановые винты, которые скрепляются между собой проволочной петлей, рана ушивается.(рац. предложение №97 от 10.10.02., выданное БРИЗом Екатеринбургской больницы №23).

Рис. 32. Способ остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти

Следует отметить, в историческом аспекте, методы химического остеосинтеза, несмотря на то, что в настоящее время они практически не применяются. В 1966г. Е.Ш.Магарилл предложил после обнажения и репозиции отломков, перпендикулярно линии перелома пропиливать желобок на всю толщу наружной компактной пластинки с расширяющимся дном и концами. Удерживая отломки, в желобок вводится самотвердеющая пластмасса. После отверждения пластмассы поверхность её обрабатывают, накладывают швы на рану
.
В 1964г. В.И.Лукьяненко предложил применить металло-полимерный остеосинтез при переломах нижней челюсти. Сущность метода заключается в том, что отломки закрепляются металлической конструкцией с компрессионной петлёй, укрепляемой в выпиленных стенках кости быстротвердеющей пластмассой.

М.А.Цициновецкий(1962), Э.С.Тихонов (1963), Л.П.Мальчикова (1964), для лечения переломов нижней челюсти применили метод бесшовного соединения отломков эпоксидным клеем “остеопласт”.

Внедрение в практику методов внеочагового остеосинтеза открыло новые возможности в лечении переломов челюстно-лицевого скелета, позволило производить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома. Принцип закрепления отломков костей наружной чрескожной фиксацией предложил J.Malgaine (1843). В 1943г. J.Penn и L.Brown предложили аппарат для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти с накостными зажимами, соединёнными между собой металлическим стержнем. В 1948г. В.Ф.Рудько разработал более простую и удобную в применении аналогичную модель аппарата для лечения переломов нижней челюсти. Клеммовые фиксаторы затем были использованы в устройствах: Ю.И.Бернадского (1957), Я.М.Збаржа (1957), В.П.Панчохи (1955), Б.Я.Булатовской (1959), М.М.Соловьёва, Е.Ш.Магарилла (1966), О.П.Чудакова (1984) (рис.33).

Рис. 33. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Чудакова

Для разработки серии устройств внешней фиксации с применением внутрикостно введённых спиц, стержней или штифтов, послужила конструкция, предложенная в 1934г. R.Anderson. Спицы использованы в устройствах следующих авторов: С.И.Кагановича (1964), А.И.Зайки, В.А.(1981), А.А.Дацко (1981, 1985), Э.Н.Самара и соавт. (1982), Н.А.Голубкова (1989), E.Hartel (1979) (рис.31). Стержни применены в устройствах: И.И.Ермолаева, С.И.Кулакова (1977), В.И.Мелкого, Ю.М.Пелиха (1981), В.Д.Архипова, В.И.Черкеза (1982), O.Herfert (1961). Стремясь повысить стабильность фиксации были созданы устройства А.А.Колмаковой (1970), Г.И.Осипова, И.И.Ермолаева, С.М.Кваскова (1980), R.Petz (1978). В качестве элементов фиксации в них применены винты. В ряде устройств корпус выполнен из быстротвердеющей пластмассы (А.А.Скагер 1975, K.Muschka 1977, G.Wessberg, L.Wolford 1982).

Непрямой остеосинтез, путём наложения внеочаговых устройств, обеспечивает оптимальные условия для сращения костной ткани, восстановления целостности и функции повреждённого органа. Основными достоинствами внешней фиксации являются: надёжность закрепления и точность репозиции отломков, возможность функциональной нагрузки и дополнительной коррекции отломков в процессе лечения, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации (М.М.Соловьёв и соавт. 1981, В.А.Петренко, 1990).

Автор: Петренко В.А.