Клинические признаки переломов нижней челюсти

13-02-2009

Исходя из требований клинической практики, тело нижней челюсти условно подразделяют на подбородочный (между лун-ками 3 1 3), боковой отделы (от 3 | 3 до 7 | 7), область угла (между 8 7 | 7 8 и лункой 8 | 8).

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом зависят от локализации перелома и его характера. Как правило, больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в определенном участке нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы. Возможны головокружение, головная боль, тошнота. Врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения головного мозга. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить травматические повреждения других анатомических областей. При осмотре лица нередко определяется нарушение его конфигурации за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. Существенные данные можно выявить при пальпации контуров нижней челюсти, которую проводят в симметричных точках.

Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости или болезненную точку чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Вслед за этим проверяют симптомы нагрузки (болевой симптом) — выявляют болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома. При этом в случае перелома нижней челюсти некоторое смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом на удалении от перелома умеренного усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем больной показывает проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Этот симптом проверяют следующим образом: А. врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного указательный и большой пальцы правой руки и производит умеренное давление спереди назад. Представляется возможным установить предполагаемую линию перелома в области ветви и тела нижней челюсти;
врач располагает пальцы на наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу) — так обнаруживают переломы в области тела нижней челюсти;
врач большими пальцами умеренно надавливает снизу вверх на нижний край угла челюсти с обеих сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Этим приемом определяют перелом в области ветви нижней челюсти.


Данный симптом очень важен для топической диагностики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения отломков, выраженный травматический отек, воспалительный инфильтрат и др.).

Не применяя рентгенологическое исследование, клиническим приемом можно определить направление и конфигурацию щели перелома. Для этого перемещают II палец руки вдоль основания челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной точке заранее проинструктируемый больной подает знак голосом. Указанное место врач обозначает краской. Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1 см, проводят аналогичное обследование. Для повышения точности результата исследования процедуру повторяют. Соединив три намеченные точки, получают кривую, соответствующую направлению и конфигурации щели перелома.

С помощью острой иглы можно определить нарушение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома болевые ощущения полностью отсутствуют.

Для исключения или подтверждения перелома мыщелкового отростка следует определить амплитуду движения головки его в суставной впадине. Для этого врач II или V палец вводит в наружный слуховой проход с обеих сторон и прижимает его к передней стенке прохода. При смещении челюсти вниз и в сторону по данным пальпации можно судить о наличии или отсутствии синхронности и достаточности амплитуды движения головки мыщелкового отростка. В случае перелома мыщел-кового отростка перемещение головки нижней челюсти может отсутствовать или его амплитуда будет значительно меньше, чем на здоровой стороне. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку нижней челюсти впереди козелка ушной раковины. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома, так как при открывании рта в полном объеме появляются выраженные болевые ощущения вследствие смещения отломков. При открывании рта подбородок нередко смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома).

При обследовании рта прежде всего обращают внимание на контакт зубных рядов. Чаще всего прикус бывает нарушен. При одностороннем переломе обычно образуются разновеликие отломки нижней челюсти. На большом отломке прикрепляются практически все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. По своей силе они превосходят мышцы, поднимающие этот отломок. К тому же сказывается тяжесть большого отломка и мышц дна рта, прикрепляющихся к нему. Поэтому больший отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров. Может быть болезненной перкуссия зуба кзади от щели перелома.

В случае перелома в пределах зубного ряда в преддверии рта определяется гематома, которая располагается с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она образуется лишь с вестибулярной стороны. Локализация гематомы во рту совпадает с локализацией в околочелюстных мягких тканях и соответствует месту перелома. Иногда можно обнаружить, как уже было сказано выше, рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубный промежуток. В данном случае с определенной уверенностью можно предполагать, что линия перелома проходит именно между этими зубами. Если разрыва слизистой оболочки нет, то соотнести линию перелома с зубами можно по данным перкуссии. Обычно перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. Может реагировать на перкуссию и зуб, расположенный кпереди от щели перелома. Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и уточнить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.

Перелом в пределах зубного ряда определяют следующим образом: II палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, II палец левой руки — на зубах другого отломка. Большими пальцами со стороны кожных покровов фиксируют тело нижней челюсти в области нижнего ее края, т.е. снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фиксировать меньший отломок не в пределах зубов (третьего моляра, если он есть), а в области ветви нижней челюсти, расположив I палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (со стороны кожных покровов) — на заднем крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.


Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить расположение и характер перелома, выраженность смещения отломков и наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Следует сделать два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Если есть возможность, делают ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгенологических данных врач ставит диагноз и определяет план лечения больного.